Riskante Immunblocker sollen Krankheitsschübe beim Morbus Crohn verhindern
fzm - Wenn bei Menschen mit Morbus Crohn im Darm die Entzündung aufflammt, sind Ärzte weiterhin auf die gute Wirkung von Kortison (Steroide) angewiesen. Nach dem Abklingen der Beschwerden geben Mediziner heute immer häufiger Medikamente, welche die Immunreaktionen im Darm langfristig blockieren. So werden oft künftige Krankheitsschübe verhindert. Die Mittel können jedoch gravierende Nebenwirkungen haben und sollten deshalb mit Bedacht eingesetzt werden, fordern Experten in der Fachzeitschrift »DMW Deutsche Medizinische Wochenschrift« (Georg Thieme Verlag, Stuttgart. 2008).
Im Krankheitsschub leiden Crohn-Patienten unter heftigen Bauchschmerzen, Durchfällen, allgemeinem Unwohlsein und häufig auch unter Fieber. Wenn es unter Einsatz von Steroiden gelingt, die Entzündungen zu stoppen, ist es häufig schon zu dauerhaften Schäden gekommen. Fisteln und ausgedehnte Vernarbungen mit Verengungen des Darms machen dann Operationen erforderlich. Nicht selten müssen dabei Teile des Darms entfernt werden. Wegen dieser Komplikationen rät die Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) in ihrer Leitlinie, deren neueste Version jetzt in der DMW veröffentlicht wurde, zum schnellen Einsatz der Steroide. Bei kurzer Anwendung seien die damit verbundenen Risiken vertretbar, schreibt die Expertengruppe. Dauerhaft dürfte Kortison jedoch nicht eingesetzt werden.
Bei vielen Patienten wiederholen sich die Krankheitsschübe, bei einigen kommt es nach dem Absetzen des Kortisons sogleich zum Rückfall, bei anderen geht die anfangs gute Wirkung des Medikaments verloren. In diesen Fällen empfehlen die Leitlinien eine Langzeittherapie mit Immunblockern. Ihr Ziel ist es, weitere Schübe zu verhindern. Die beiden am häufigsten verordneten sogenannten Immunsuppressiva sind stark wirksame Mittel: Eines der beiden, Azathioprin, wird auch nach Organtransplantationen eingesetzt, um Abstoßungen zu vermeiden. Das andere, 6-Mercaptopurin, gehört zu den Zytostatika, die gegen Leukämien verwendet werden. Auch beim Morbus Crohn erzielen die Medikamente eine gute Wirkung. Oft werden sie kombiniert. Die Therapie ist aber nicht immer gut verträglich. Es kann zu schweren Entzündungen der Leber oder der Bauchspeicheldrüse kommen oder zu einem Abfall der weißen Blutzellen, die den Körper vor Infektionen schützen sollen. Die Ärzte versuchen dies zu vermeiden, indem sie mit einer geringen Dosis beginnen, die dann langsam »einschleichend« gesteigert wird.
Bei Wirkungslosigkeit dieser Medikamente stehen den Ärzten weitere Wirkstoffe zur Verfügung: Methotrexat gehört ebenfalls zu den Krebsmedikamenten. Es wird seit einiger Zeit aber auch erfolgreich bei Gelenkrheuma und anderen Autoimmunerkrankungen eingesetzt, bei denen die Zellen des Immunsystems den eigenen Körper angreifen. Relativ neu sind Wirkstoffe wie Infliximab und Adalimumab (Monoklonale Antikörper). Sie gehören zur Gruppe der TNF-Blocker, weil sie ein wichtiges Signal der Immunabwehr, den Tumor-Nekrosefaktor alpha, ausschalten. Bei vielen Patienten können diese Immunsuppressiva das Auftreten weiterer Krankheitsschübe verhindern.
Keines der Immunsuppressiva ist jedoch ohne Risiko, warnt Professor Gerhard Rogler vom Universitätsspital Zürich in einem begleitenden Artikel. Am meisten gefürchtet werden schwere Infektionen sowie Lymphdrüsenkrebs. Beide können tödlich enden. Ärzte müssen die Patienten vor Beginn der Therapie über diese Risiken aufklären, fordert Professor Rogler.
»Sanfte« Alternativen zu Kortison und den Immunsuppressiva gibt es indes nicht. Akupunktur, Weihrauch oder auch der Schweinepeitschenwurm, auf den viele Patienten neuerdings schwören, können die Behandlung mit Kortison und Immunsuppressiva nicht ersetzen, heißt es in der Leitlinie: »Alternativtherapien anstatt einer evidenzgesicherten Therapie sind abzulehnen.« Als Ergänzung sind sie jedoch sinnvoll. Für die Akupunktur gebe es beispielsweise gute Belege durch Studien. Andere Therapien werden durch Expertenmeinungen gestützt.
Die Behandlung der Morbus Crohn-Patienten ist heute interdisziplinär. Viele Patienten werden an Zentren von einem Team behandelt, zu dem neben Internisten und Chirurgen auch Psychologen gehören. Neben einer psychosomatischen Betreuung schätzen die Ärzte auch die Unterstützung von Selbsthilfeorganisationen.
J. C. Hoffmann et al.:
Kurzfassung der aktualisierten S3-Leitlinie der DGVS und des Kompetenznetzwerkes CED zur Diagnostik und Behandlung des Morbus Crohn.
DMW Deutsche Medizinische Wochenschrift 2008; 133 (38): S. 1924-1929
G. Rogler:
Nutzen und Risiken der Immunsuppression bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen.
DMW Deutsche Medizinische Wochenschrift 2008; 133 (38): S. 1917-1921
Sehr geehrter Her Ulmicher,
Sie haben vollkommen Recht, ein so komplexes Thema kann nicht in ein, zwei Sätzen abgehandelt werden. Obenstehender Beitrag bezieht sich auch lediglich auf die Forderung von Experten nach einem »vorsichtigen«
Einsatz von Immunsupprissiva.
Also auf einen von vielen Therapieansätzen und weniger auf mehr oder weniger aktuelle Forschungen und deren Pro und Contra. Vermutlich sind Sie mit Ihrem Erfahrungsschatz und Ihrem Wissen (auch in Form solch längerer Erörterungen) auf einer der vielen speziellen Morbus-Crohn- Seiten/ bzw Foren besser aufgehoben (werden mehr gelesen, als auf einer Seite wie unserer, die lediglich eine Plattform darstellt, für aktuelle Veröffentlichungen aus ALLEN Bereichen der Medizin bzw. Klinischen Forschung.
Herzlichen Dank jedoch, für Ihre ausführlichen Kommentare zu unserem Artikel.
Mit freundlichen Grüßen
Francois Geelen
Sehr geehrter Herr Richter,
Zum Interleukin 10 selbst äußere ich mich mal als einer aus dem Lager der Naturheilkunde und Komplementärmedizin: es ist bekannt, dass Interleukin 10 nur dann die Mastzellen beruhigt, wenn eine physiologische Florenzusammensetzung vorliegt. Soweit mir bekannt ist, wird IL10 als »Positivsignal« zwischen einer intakten Darmflora und der Schleimhaut freigesetzt. Zu der Florengeschichte habe ich aber auch noch andere Hypothesen gelesen, ich bringe Sie jetzt nicht mehr so detailliert zusammen.
Von Herrn Dr. Wehkamp wurde in 2006 die Defensin-Geschichte der Paneth-Zellen vorgestellt, die auf der Hypothese beruht, dass die Paneth-Zellen MC-Kranker zu wenig davon produzieren, so dass bestimmte Elemente der Darmflora »wuchern« …wobei wieder der alte Paracelsus-Spruch: »Die Dosis macht das Gift« gilt, sprich: eine bestimmte Menge »guter« Darmbakterien ist gut, mehr sind nicht unbedingt besser, oder andersrum: wenn es zu viele werden, können sie sich pathogen auswirken.
Beide Ansätze würden der Therapie von chronisch-entzündlichen Darmkrankheiten eine völlig neue Richtung geben.
Allerdings habe ich persönlich zwei »Probleme« damit.
Bei der Defensin-Hypothese wurde sehr stark der Erbfaktor »herausgekehrt« (zumindest auf dem Symposium des DCCV im Mai 2006 in Aschaffenburg). Vererbung würde aber weder die bei MC häufig vorkommenden »Skip lesions« (Pflastersteinrelief) der Entzündungen, noch das Auftreten der Erkrankung in Schüben, mit relativen Ruhephasen erklären.
Bei der Interleukin-10-Geschichte müsste der Prozess mit einer gründlich vorgenommenen Darmsanierung mit Probiotics herumzudrehen sein – bei Crohn gibt es jedoch kaum »Positivstudien« von Probiotics (die gibt es nur bei CU mit VSL#3 und Mutaflor). Bitte korrigieren Sie mich, wenn ich mich mit der Interaktion zwischen Flora, Mastzellen und Schleimhaut irre. Aber auch hier gilt: ist kein IL 10 »da« – aus welchen Gründen auch immer – erklärt das nicht die zu über 50% schubweisen Verläufe, und so weiter.
Fazit: man bleibt bei wirklich guten Ansätzen irgendwo »stehen« und verbeißt sich im Detail. Therapien, die aus diesen Ansätzen entwickelt WÜRDEN, würden m.E. einen ziemlichen Fortschritt für den Patienten bedeuten: Mehr Lebensqualität, weniger Nebenwirkungen. ABER – sie sind noch nicht wirklich an der Ursache dran.
Es ist genau wie mit einer Diät – mit einer Diät lässt sich über den pH-Wert der tieferen Darmabschnitte eine Verbesserung erzielen. Aber ALLEINE mit Diät kann man den Crohn / die Colitis nicht beeindrucken – obwohl »theoretisch« eine Milieuumstellung geschehen kann. Denken Sie an die SCD (=spezielle Kohlenhydratdiät). Damit wird exzessive Gärung im Dickdarm unterbunden (=ph-Wert angehoben=weniger Reizung der Darmschleimhaut=weniger Peristaltik=weniger Durchfälle). Funktioniert bei einigen, bei weitem nicht bei allen. Und wenn die, bei denen es funktioniert, sich wieder normal ernähren, fangen die Probleme von vorne an.
Als Naturheilkundler gehe ich mittlerweile davon aus, dass es Prozesse AUSSERHALB des Darms geben muss, die Eine Normalisierung des Milieus auf ein physiologisches Niveau irgendwie unterbinden. Z.B., wenn der Stoffwechsel aus irgendeinem Grund dauerhaft in die katabole Lage rutscht. Das ist zum Beispiel – aber nicht nur!!! – bei chronischem oxidativem Stress der Fall. Und der muss nicht mal unbedingt seinem Ursprung nach im Darm sitzen. Auch ein latenter Entzündungsprozess »irgendwo sonst« kann die Stressmechanismen des Körpers in Gang setzen. Die Energie geht ins Außen. Das bedeutet, sie fehlt »innen« – z.B. im Verdauungstrakt. Enzymmangel, eine Verminderung der Peristaltik sind direkte, Veränderung des pH-Werts und des Milieus sind indirekte Folgen. Irgendwann »kann der Körper nicht mehr« – die Stressmechanismen sind erschöpft, die Nebennieren produzieren weniger Cortisol, der Parasympathikus wird dominant (anabole Stoffwechsellage). Das bedeutet aber auch, dass das Immunsystem »aufwacht« und gleich ziemlich hyperaktiv wird – und trifft dann im Darm ein verändertes Milieu mit veränderten Bedingungen an, anderen Darmbakterien, einem anderen pH-Wert …und die Party kann beginnen.
Läuft diese Geschichte erst einmal, ist sie nicht mehr ao schnell aufzuhalten – es sei denn, man packt da an, wo das »erste Problem« auftrat. Es gibt mittlerweile auch Studien, die gewissen freien Radikalen im Darm die Schuld an den CED geben. Da freut sich der Naturheilkundler, denn »im Darm sitzt ja bekanntlich der Tod«.
ABER: der Darm ist kein isoliertes Objekt mit »antifaschistischem Schutzwall« gegenüber den restlichen Organen im Körper. Also: mein dringender Rat an die bemühte Forschung um Crohn, Colitis und co. : Schaut AUCH, aber bitte nicht NUR in den Darm – seht euch auch mal im Rest des Körpers um!
Ich würde mich freuen, wenn jeder Crohn und Colitis-Kranke auf diesem Planeten irgendwann mal von wirklich guten, ursachenorientierten Therapien profitieren könnte…
(Entschuldigen Sie die Länge, ein solch komplexes Thema kann man nicht in wenige Worte fassen)
Herzliche Grüße
Andreas ulmicher
Vielen Dank für Ihren interessanten Kommentar/Erfahrungsbericht. Wir bezogen uns in unserem Beitrag ja lediglich auf einen einzigen Fachartikel der Med. Wochenschrift, der natürlich nicht sämtliche Erkenntnisse zu Morbus Crohn(-Therapien) wiedergeben konnte und wollte.
Der Weg zu neuen Therapien, u. a. über Klinische Studien, ist lang und mühsam, wie Sie selbst ja schon andeuteten. Die »gute« Nachricht:
Zu Interleukin 10-Ansätzen gab es 2008 Veröffentlichungen, so zu einer Studie in Nature Genetics (2008; doi: 10.1038/ng.221) welche auf eine mögliche Therapie (von Colitis ulcerosa) mit dem Zytokin Interleukin 10 hinweist.
Vielleicht wird mit dieser neuen Studie nach ersten Misserfolgen mit Interleukin 10 das Interesse an diesem Therapieansatz wieder erneuert, meint das Deutsche Ärzteblatt.
Also habe ich als Morbus Crohn-Kranker die Wahl zwischen Pest und Cholera?
Kortiko-Steroide (nicht schön, aber wenigstens in ihren Nebenwirkungen berechenbar) und Immunsuppressiva (außerordentlich heimtückisch, was Nebenwirkungen angeht, und …Sie wissen nie, was in 10, 15 oder 20 Jahren ist…)
In 2006 war ich in Aschaffenburg und habe mir die Verleihung des Ludwig-Demling-Preises angesehen (dieser Preis ist so was wie der Nobelpreis bei der Forschung an Crohn und Colitis ulcerosa). Damals gab es unter der Ägide von Herrn Prof. Eduard Stange mit Herrn Dr. Jan Wehkamp ziemlich interessante neue Ansätze, die von der reinen Autoimmunhypothese weg führten. Was ist eigentlich daraus geworden? Eine Therapie, die auf Basis dieser Theorien entwickelt würde, wäre mit einiger Sicherheit sanfter und schonender (und sogar naturnäher) als die heutige »evidenzgesicherte Standardtherapie«.
Es gibt viele neuere Ansätze, die von der Hypothese eines überreagierenden Immunsystems weg führen, und das nicht erst seit gestern (z.B. die Forschung mit dem Interleukin 10 unter Leitung von Prof. Dr. Stefan Meurer – scheint mir auch irgendwie in der Versenkung verschwunden zu sein, auch wenn viele Kollegen inzwischen zu ähnlichen Ergebnissen kommen).
Na ja, mir kann’s ja egal sein…
Ich bin zwar auch so eines dieser betroffenen »armen Schweine« mit Crohn, aber mir hat geholfen, dass ich ein schlechter, unbelehrbarer Sturkopf bin. Ich habe nämlich einen Sch***dreck auf die Meinung von vor 20 Jahren rund 15 mich behandelnden Ärzten gegeben, ich würde »das dreißigste Lebensjahr mit meinem Crohn ganz sicher nicht erreichen«. Man verzeihe mir die harte Wortwahl….
Aber mir geht’s seit über einem Jahrzehnt blendend. Ich fühle mich pumperlgesund, und mir tut keine Gräte weh. Mit mittlerweile 38 Jahren. Und auch mein Bauch war mal von Fisteln und Abszessen nur so durchsiebt und ich war in meinen Krankheitsschüben zu schwach, mich alleine aus dem (Krankenhaus)bett zu erheben. Und ich nehme seit gut 10 Jahren KEINE Medikamente mehr.
Kein Kortison, kein Salofalk, und natürlich schon gar kein Azathioprin, MTX und keine Biologika. Und vor 7 Jahren habe ich das letzte Mal
M..R[editiert] genommen (das ist ein potentes, medizinisches Probiotikum).Ich habe wohlgemerkt kein Wundermittel genommen, sondern mich einer (rein naturheilkundlichen!!!) »Rosskur« unterzogen, die es in sich hatte. Das war nicht lustig. Und natürlich kann ich nur von mir reden. Denn jeder hat einen anderen Stoffwechsel und jeder mag auch was Anderes brauchen, um sich besser zu fühlen. Mir haben die Dinge, die ich veranstaltet habe – auf eigene Faust wohlgemerkt und mit Versuch und Irrtum, nicht mit der »magischen Wiederherstellung der Gesundheit binnen 3 Tagen« – sehr gut geholfen. Gut ein Jahr habe ich um die Wiedererlangung meiner Gesundheit gekämpft.
Jedenfalls…ich befinde mich schon beeindruckend lang in »Remission«, oder ;-) …wenn ich Krebs gehabt hätte würde man das als »geheilt« bezeichnen. Und welches ist die schlimmere Erkrankung: Morbus Crohn oder Krebs?
Fragt sich: A. Ulmicher